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未如实告知但对保险事故发生无重大影响应如何认定保险合

来源:广州律师在线 作者: 时间:2014-03-25 17:04:26

  【裁判要旨】

  2009年《保险法》新修后,对投保人未履行如实告知义务作出更为具体的规定,适用上与旧法不同。取消了原来根据投保人主观过错不同区别对待的做法,规定不管是故意还是过失都需要以未告知事项与风险评估存在因果关系为要件。

  【案情】

  原告林C。

  被告中国A人寿保险股份有限公司三明中心支公司(以下简称A保险公司)。

  2009年4月7日,原告林C向被告递交一份《人身保险投保书》载明:投保险种为A 终身寿险(04),附加险为 重疾(07),保险期间为终身,基本保险金额为30000元,交费年期为30年,每年应交保险费分别为1017元与333元。原告在投保人及被保险人过去三年内是否曾有过医学检查、五年内是否曾住院检查或治疗等询问事项中均填写“无”。林C在《客户权益确认书》、《人身保险投保提示》、《A综合保障计划》等投保书附件的投保人签名栏均亲笔签名确认。

  2009年4月8日,被告A保险公司出具编号为P133100001901382的保险单,注明保险合同生效时间为2009年4月8日;投保主险: 04(785),保险费1017元;附加寿险: 重疾07(912),保险费333元。被告于当日从原告账户扣收第一期(2009年4月9日至2010年4月8日)保险费1350元,并于2010年4月26日扣收第二期(2010年4月9日至2011年4月8日)保险费1350元。

  2010年11月1日至2010年12月3日,原告因病在三明市第二医院住院治疗,经诊断为直肠癌与胆囊结石。原告于2010年12月9日向被告申请理赔,被告于2010年12月22日出具《人身险理赔收据》,陈述“因投保人投保前存在有影响本公司承保决定的健康状况,而在投保时未书面告知,根据相关条款和法律规定本公司有权解除保险合同并不退还保险费,但为了充分的保障被保险人的利益,本公司现决定对P133100001901382号保单作解约、拒赔处理的同时酌情退还部分保险费”。被告于2010年12月23日将理赔款686.58元打入原告账户。

  另查明,原告林C曾于2007年8月6日至2007年8月24日期间在永安市立医院住院治疗,病历载明:主要诊断为椎基底动脉供血不足,其它诊断为颈椎间盘突出、双侧(额顶部)硬膜下积液、慢性胃炎。

  原告认为被告拒付保险赔偿金的理由不成立,请求法院判令:双方继续履行合同,被告向原告支付重大疾病保险金30000元并由被告承担本案的诉讼费。

  被告A保险公司辩称,原、被告之间的保险合同合法有效,但由于原告在投保时,未能履行如实告知被保险人的既往病史的义务,足以影响保险人是否承保的决定,据此被告于2010年12月22日已通知原告解除保险合同并退还部分保费。要求驳回原告的诉讼请求。

  【审判】

  福建省永安市人民法院认为,原、被告签订的《A 终身寿险》及附加险《 提前给付重大疾病保险》系列保险合同合法有效。合同约定的权利义务关系明确,双方应按合同的约定履行。被保险人林C在合同履行期间发生了保险事故,被告应依法承担保险理赔责任。原告要求被告支付重大疾病保险金30000元的诉讼请求符合合同约定和法律规定,本院予以支持。据此,依照《中华人民共和国合同法》第六十条第一款、《中华人民共和国保险法》第十四条、第十五条、第十六条第一、二、三款、第二十三条第一款、《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条之规定,判决如下:被告中国A人寿保险股份有限公司三明中心支公司应于本判决生效后十日内,赔付原告林C重大疾病保险金30000元。

  宣判后,被告A保险公司未在法定的期限内提起上诉,并于案件生效后将30000元保险金全额打入林C账户。

  【评析】

  本案主要涉及以下法律问题:

  一、原告在签订保险合同时,是否履行了如实告知义务。

  原告认为,原告没有故意或过失不履行如实告知义务,在签订投保书时,A保险公司的业务员并未实际向我宣读询问事项和免责条款等内容,仅是要求我在投保书及附件中签名并缴纳保险费。同时,既往病史仅是一般性告知,原告在签订合同时也并没有询问事项第七项下用黑体字所列举的9种必须告知的疾病。

  被告认为,投保人认真阅读了《人身保险投保书》,对其中的询问事项已作陈述、免责条款已经知悉,但其却向保险人隐瞒了被保险人曾于2007年8月6日至2007年8月24日因双侧(额顶部)硬膜下积液等疾病住院治疗的既往病史。因此,原告在投保时未履行如实告知义务。

  永安法院认为,被告提供的原告林C住院病历载明:住院期间为2007年8月6日至2007年8月24日;主要诊断为椎基底动脉供血不足,其它诊断为颈椎间盘突出、双侧(额顶部)硬膜下积液、慢性胃炎。据此可以认定,投保人在投保时,对自己既往病史是知悉的。然而,投保人在过去三年内是否有医学检查、过去五年内是否住院检查治疗等关于既往病史的询问事项回答栏中均填写“无”。原告认为业务员并未实际询问相关问题,但未能提供相关证据证明,且在投保书中“投保人、被保险人声明和授权”栏及《客户权益确认书》等附件中投保人签名栏均为林C亲笔签确,可以认定投保人林C本人实际阅读了保险条款并回答了业务员的询问。以上事实表明,投保人在投保时没有客观真实回答保险人提出的问题,隐瞒了被保险人的既往病史。因此,可以认定投保人在投保时没有履行如实告知义务。

  二、被告能否因原告在投保时没有如实告知既往病史而单方解除保险合同。

  2009年《保险法》新修后,第十六条对投保人如实告知义务做了相关规定:“订立保险合同,保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的,投保人应当如实告知;投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务,足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的,保险人有权解除合同;投保人故意不履行如实告知义务的,保险人对于合同解除前发生的保险事故,不承担赔偿或者给付保险金的责任,并不退还保险费;投保人因重大过失未履行如实告知义务,对保险事故的发生有严重影响的,保险人对于合同解除前发生的保险事故,不承担赔偿或者给付保险金的责任,但应当退还保险费;保险人在合同订立时已经知道投保人未如实告知的情况的,保险人不得解除合同;发生保险事故的,保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。”在适用该法条上,合议庭产生分歧。一种观点认为:原告林C在投保时确有存在没有客观真实回答保险人提出的问题,隐瞒了被保险人的既往病史的情形,系故意未履行如实告知义务,保险人有权解除合同并不退还保费。另一种观点认为:原告是故意还是过失未履行如实告知义务要结合案件事实判断。同时还应判断未如实告知事项与风险评估是否存在因果关系以及是否足以影响保险人同意承保,再对保险人解除保险合同的行为作出综合认定。

  笔者赞同第二种观点,理由如下:第一,原告林C所隐瞒的其于2007年8月住院治疗的情况及椎基底动脉供血不足、颈椎间盘突出、双侧(额顶部)硬膜下积液、慢性胃炎的疾病,均系一般性疾病并不能推断其在投保时必然预见数年后将患直肠癌(重大疾病),即林C投保时未履行如实告知义务应系过失而非故意;第二,原告所未如实告知的一般性疾病与直肠癌的发生并不具有医学上的直接因果关系亦无重大影响;第三,被告也未能提供投保人未如实告知的一般性疾病足以影响其是否承保“ 重疾(07)”此类重大疾病险的证据即保险人未能举证证实投保人未如实告知事项与其承保的风险评估存在因果关系;第四,原告林C自保险合同成立后已交足两年保费且保险人在承保时未对投保人所告知的事项进行认真核查而是一概认可,有条件的情况下并未积极调取投保人的病历,客观上放任了投保人存在“未如实告知既往病史”的可能性,是一种消极的不作为。综上,永安法院认为,被告单方解除保险合同的行为无效。

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